Spesso i pazienti con una tisi bulbare (bulbo di scarso volume) sono restii ad accettare un intervento di eviscerazione a meno che non vi sia la complicanza del dolore o della perforazione corneale, mentre molti Oculisti non sono propensi ad eseguire un intervento di eviscerazione in presenza di tisi bulbare perché con la tecnica tradizionale l'endoprotesi che riuscirebbero ad inserire sarebbe piccola; tale endoprotesi insufficiente non modificherebbe il quadro preoperatorio e l'Ocularista non ne trarrebbe un vantaggio per la costruzione del guscio oculare.
In ogni caso bisogna ricordare che un bulbo tisico potrà sempre dare problemi al paziente in termini di dolore, infezione e portabilità del guscio oculare.
Partendo dal presupposto che l'intervento chirurgico di eviscerazione costituisce il miglior approccio terapeutico per il paziente con tisi bulbare, abbiamo recentemente pubblicato1 una tecnica chirurgica che si discosta dalla classica eviscerazione: l'abbiamo chiamata ESWE (Evisceration Starting With Enucleation). Questa tecnica permette l'inserimento ed il movimento di un'endoprotesi di volume adeguato a riempire la cavità orbitaria in tutti i pazienti ciechi con tisi bulbare. Nell'eviscerazione tradizionale il movimento dell'endoprotesi, si può avere solo quando l'intervento è stato eseguito in un bulbo voluminoso (ad esempio in un paziente che è stato anche sofferente di glaucoma), condizione che ha permesso l'inserimento di un'endoprotesi di diametro adeguato, ovvero di 22 mm.
L'intervento, eseguito nelle tisi bulbari non trova controindicazione in presenza di concomitante perforazione corneale o d'endoftalmite; nelle endooftalmiti operate non c'è mai stata una complicanza infettiva postoperatoria.
Successivamente all'interno della sclera viene posta un'endoprotesi di bioceramica del diametro di 22 mm.; la sclera del bulbo tisico non avvolge completamente l'endoprotesi.
La superficie dell'endoprotesi scoperta dalla sclera verrà inserita in profondità verso l'apice dell'orbita, mentre la parte ricoperta dalla sclera, guarderà la base dell'orbita.
L'endoprotesi ricoperta solo parzialmente viene inserita dietro il Tenone posteriore; questo spazio si ottiene allargando il foro di ingresso del nervo ottico. L'endoprotesi ricoperta anteriormente viene inserita e si controlla che la linea disegnata sia correttamente posta in avanti. Si inizia la sutura su tre piani.
1) Dopo aver suturato il Tenone posteriore, attorno alla protrusione dell'endoprotesi ricoperta dalla fascia tenoniana vengono suturati ai punti cardinali, come sono normalmente nel bulbo, i quattro muscoli retti. Con quest'accorgimento l'ESWE permette anche il movimento dell'endoprotesi e quindi sarà possibile avere un movimento del guscio posto a contatto con l'endoprotesi.
2) Sutura della fascia del Tenone anteriore.
3) Sutura della congiuntiva.
ESWE primaria
Abbiamo operato 19 pazienti, 9 maschi, 10 femmine, 21 occhi. Tutti gli occhi erano ciechi. In 13 occhi vi erano stati interventi per distacco di retina. Il glaucoma era la causa primaria in 2 patienti. Vi erano 3 occhi con perforazione traumatica. Un caso con cataratta congenita ed un altro dopo intervento di cataratta seguito da vitrectomia. La ragione per cui questi 21 occhi sono stati operati è stata: in 10 occhi vi era tisi bulbare e dolore; in 5 occhi c'era perforazione corneale, endooftalmite e tisi bulbare; 2 occhi avevano solo tisi bulbare e 4 occhi avevano un bulbo normale ma con leucoria (cornea bianca) e i pazienti desideravano un intervento per una ragione estetica. In questi 21 occhi sono state inserite 4 endoprotesi di 20 mm di diametro e 17 endoprotesi di 22 mm di diametro. Non c'è stata infezione postoperatoria e tutti i pazienti hanno potuto mettere un guscio esterno. Un unico paziente ha continuato ad avere dolore.
ESWE secondaria
Abbiamo operato 7 pazienti, 2 maschi, 5 femmine, 7 occhi. Sei occhi erano stati precedentemente operati di eviscerazione con l'inserzione di un'endoprotesi. In uno dei 6 occhi vi era stata un'estrusione dell'endoprotesi; dopo la rimozione di un'endoprotesi di silicone di 14 mm di diametro è stata inserita un'endoprotesi di bioceramica del diametro di 22 mm. Negli altri 5 casi, l'ESWE secondaria è stata eseguita per aumentare il riempimento della cavità orbitaria. Nei pazienti sopra citati i diametri dell'endoprotesi sono passati da 12 mm a 20 mm in un caso; da 14 mm a 22 mm in due casi; da 16 mm a 22 mm in due casi; da 18 mm a 22 mm in un caso.
Il settimo paziente è stato operato in seconda giornata postoperatoria dopo un'eviscerazione per endooftalmite eseguita da altro chirurgo, quando non si inserì alcuna endoprotesi; in questo intervento di ESWE secondaria è stata inserita un'endoprotesi di 22 mm di diametro.
Gian L. Zigiotti, Sonia Cavarretta, Alessandro Meduri
La ricostruzione della cavita' orbitaria prima della costruzione di un guscio oculare.
Vision is, N. 1, pagg. 19-22, 2010
