Fistola sternale

La fistola sternale è un canale che si forma quando un’infezione del torace degenera in un ascesso, ossia in un accumulo di materiale infetto, formando un canale di comunicazione tra la sede primaria dell’infezione e un altro organo o l’esterno del corpo.

Sebbene sia relativamente rara, la fistola sternale può comportare gravi complicazioni se non diagnosticata e trattata correttamente.
 

Cause

Nella larga maggioranza dei casi, la fistola sternale si forma quando un’infezione che si sviluppa all’interno del torace non viene trattata adeguatamente. Questo comporta un forte accumulo di materiale purulento, detto ascesso, che cerca di drenare formando dei canali, spesso verso la cute.

Molto spesso, la fistola sternale può essere acquisita in seguito a traumi, interventi chirurgici precedenti o infezioni nella regione del torace. Nello specifico, un intervento chirurgico non eseguito correttamente può ostacolare la guarigione e lasciare una via di accesso per batteri e altri agenti patogeni, favorendo la comparsa dell’infezione e quindi della fistola.

Le fistole sternali si possono formare anche in seguito a osteomieliti (infezioni ossee che coinvolgono anche il midollo) dello sterno. In questi casi, l’infezione può a sua volta originare da malformazioni congenite.
 

Sintomi

La fistola sternale si manifesta con i sintomi tipici di un’infezione che è evoluta in un ascesso. In base alla gravità di quest’ultima, la sintomatologia può variare sensibilmente in gravità e includere:
 

• secrezioni purulente o sanguinolente: sono il segno più evidente e sono legate alla fuoriuscita del materiale purulento accumulato nell’ascesso che ha fistolizzato;
• dolore o sensibilità nella zona dello sterno: sono generalmente collegati alla sintomatologia infiammatoria;
• arrossamento e gonfiore: sono anch’essi sintomi tipici dell’infiammazione;
• febbre: è il segnale di una risposta sistemica al patogeno e indica uno stato di infiammazione nell’organismo.

Nei neonati, la fistola sternale può essere evidente fin dalla nascita, mentre nei casi di insorgenza più tardiva, i sintomi possono manifestarsi più gradualmente nel corso del tempo.
 

Diagnosi

La diagnosi accurata della fistola sternale richiede un'attenta valutazione clinica, supportata da test diagnostici adeguati. In genere, la valutazione inizia con un esame fisico approfondito, durante il quale il cardiochirurgo, o lo specialista affine, esamina la zona dello sterno alla ricerca di segni dell’infiammazione e dell’eventuale canale di uscita della fistola. In questi casi, l’anamnesi può essere molto utile per individuare eventuali cause scatenanti, come interventi di cardiochirurgia o infezioni recenti.

Un esame utile nel processo diagnostico è costituito anche dal prelievo delle secrezioni, che possono quindi essere sottoposte a esami colturali per individuare il patogeno responsabile dell’infezione e scegliere quindi una terapia ideale per il trattamento.

Sebbene impiegate raramente, alcune tecniche di diagnostica per immagini, come ecografie, radiografie o risonanze magnetiche, possono contribuire a ottenere informazioni aggiuntive sulla fistola stessa, permettendo di caratterizzarne le dimensioni ed eventualmente localizzare la zona di origine.
 

Rischi

La comparsa di una fistola sternale è in genere un segno di un’infezione che può anche essere di grave entità; pertanto, un trattamento tardivo può comportare l’insorgenza di complicanze anche molto gravi, che includono:
 

• diffusione dell’infezione: se l’agente infettante non viene eliminato tempestivamente può diffondersi all’interno dell’organismo, aumentando il rischio di setticemie (infezioni del sangue) o addirittura di sepsi, uno stato infiammatorio grave e sistemico che in casi molto gravi può portare alla morte;
• deiscenza sternale: nei casi di fistola sternale dovuta alla cardiochirurgia, la pressione eccessiva sulla ferita o l'infezione possono compromettere la guarigione dello sterno, portando a una deiscenza sternale, in cui i margini dello sterno si separano, compromettendo la stabilità della parete toracica;
• osteomielite: se non è questa la causa della fistola, può capitare che l’infezione vada a diffondersi nell’osso, causando un’osteomielite che può produrre sintomi molto importanti e persistenti per il paziente.

Cure e Trattamenti

Il trattamento delle fistole sternali dipende fortemente dall’entità dell’infezione, da quanto questa si è diffusa e dalle condizioni di salute generale del paziente. Le terapie più comunemente impiegate includono:
 

• terapia antibiotica: nei casi più lievi, e in assenza di segni di infezione sistemica, può essere prescritta una terapia antibiotica empirica per trattare l'infezione e prevenire complicazioni; dopodiché, la terapia può essere adattata sulla base dei risultati dell’esame colturale per adattarla al meglio;
• drenaggio della fistola: nei casi in cui l’accumulo di materiale è significativo può essere necessario ricorrere a un intervento di drenaggio, che consente di svuotare la fistola e favorirne la chiusura spontanea;
• intervento chirurgico: la chirurgia può essere impiegata in casi particolarmente gravi o ricorrenti. In genere prevede la sutura del canale, che impedisce la fuoriuscita del materiale e favorisce la richiusura del tessuto muscolare circostante, o l’asportazione completa dello stesso e di parte del tessuto circostante. In genere, si associa anche a una terapia antibiotica per combattere l’infezione sottostante;
• ricostruzione dello sterno: sebbene raro, in alcuni casi di fistola sternale congenita o grave deformità dello sterno, potrebbe essere necessaria una ricostruzione chirurgica dell’osso utilizzando innesti ossei o materiale protesico.

Bibliografia

• Falk V. Cholecysto-sternal fistula. Wis Med J. 1992 Apr;91(4):166.
• Mali S, Abyari N, Sarebanhassanabadi M. Chronic sternal wound fistula after coronary artery bypass surgery: A case series. Ann Card Anaesth. 2019 Jul-Sep;22(3):328-330.